SOLICITUD PARA RECIBIR AYUDA

¿Cuanto tiempo tiene en su residencia? *

Lista de todos los miembros del hogar: nombre, edad, relación *

¿Se ha puesto en contacto con otras iglesias, agencias o familiares con esta u otras necesidades? *

Si

No

Si solicita electricidad o gas, solicite primero en www.get-cap.org

Vivienda / Sección 8 *

Alquilar *

Nombre de la iglesia

Agua / Basura / Alcantarillado *

Si solicita servicios públicos, proporcione el nombre y la dirección del proveedor de servicios públicos. *

Discapacidad *

¿Cómo podemos ayudar? *

Alquiler (ver la aplicación Covid 19)

Hipoteca (ver solicitud Covid 19)

Reparación de viviendas menores de Crew Love - (solo para propietarios de viviendas, necesitaremos su registro de impuestos a la propiedad)

Servicios públicos (necesitaremos una copia de su factura de servicios -públicos) - primero DEBE presentar su solicitud en Greater East Texas Community Action (936 564-2491 www.getcap.org)

Comida

Nuevo comienzo

Muebles: enumere hasta tres elementos a continuación

Otro

Nombre del empleador y número de teléfono *

Fecha de finalización del empleo *

Beneficios para veteranas Beneficios para veteranos *

Su fecha de naciemiento *

Gas / Calefacción *

Fecha de inicio de empleo

Ulitimos cuatro digitos del numero de seguro social *

Manutención de los hijos *

Cable *

Otra / Otro *

¿Eres un paciente de diálisis? *

Si

No

Otros (especificar *

¿Tenemos permiso para comunicarnos con todas las fuentes de información para su verificación? Si selecciona "NO" no podemos procesar su solicitud.

Si

No

Eléctrico -primero DEBE presentar su solicitud en Greater East Texas Community Action (936 564-2491 www.getcap.org) *

¿Hay otros viviendo en su hogar? *

Yes

No

Notas especiales que desea que tengamos en cuenta

SSI *

¿Como se entero de nosotros?: *

Nombre: *

Internet *

Manutención de los hijos *

Número de cuenta de utilidad

Cuidado de los niños *

¿Alguna vez ha contactado a Love INC? *

Si

No

Iglesia, agencia, cuando se contacta, tipo de asistencia recibida

Dirección anterior si tiene menos de un año en la dirección actual: *

Tarjetas de crédito / préstamos *

Iglesia, agencia, cuando se contacta, tipo de asistencia recibida

¿Pueden sus familiares o amigos ayudarlo con esta necesidad? *

Si

No

Email: *

Check here to receive email updates

Pago del coche *

WIC *

Motivo de la mudanza *

Salario *

¿Tienes una petición de oración? Un guerrero de oración te llamará.

Número de teléfono del propietario *

Teléfono móvil *

Enumere el empleo para todos los demás en el hogar. *

Motivo de la necesidad actual (pérdida de trabajo, enfermedad, divorcio, muerte en la familia, etc.) Por favor sea específico *

¿Estás afiliado a una iglesia? *

Yes

No

GASTOS

Medicare/Medicaid *

Domicilio *

Teléfono fijo *

Desempleo *

FUENTES DE INGRESOS

Si ya no está empleado, indique el motivo *

¿Como se entero de nosotros?: *

SNAP (Cupones de alimentos) *

Cantidad solicitada

Fecha

INFORMACION DE EMPLEO

Explicanos sobre su situacion *

Jubilación *

¿Usted alquila o es dueno? *

Alquilar

Propio

¿Hay alguien en el hogar en el ejército? *

Si

No

Asistencia en efectivo *

Nombre del propietario *

¿Necesitas una biblia? *

Yes

No

Número de teléfono de la empresa de servicios públicos

¿Qué otras necesidades tienes? (ropa, artículos de higiene, muebles, etc.): *

Iglesia, agencia, cuando se contacta, tipo de asistencia recibida

Telefono: *

Dirección, incluyendo ciudad, estado y código postal